A continuación te detallaremos cómo hacer uso y sacar el máximo provecho a tu plan de salud.
Atención en clínicas afiliadas
Si estás afiliado al plan de salud, podrás atenderte a través del sistema de crédito en la clínica o centro médico que elijas dentro de las opciones de tu plan. Para hacerlo debes tomar en cuenta lo siguiente:
Consulta tu plan de salud o comunícate con Línea Positiva para verificar la red de establecimientos a la que puedes acceder.
Elige la clínica o centro médico de tu preferencia y comunícate con él para acordar una cita.
Acude a tu cita en la fecha indicada y dirígete hacia el área de admisión ambulatoria u hospitalaria, dependiendo del caso, portando tu DNI.
Si es un caso de consulta ambulatoria, la clínica te entregará la solicitud de atención impresa con la cual accederás a la consulta con el especialista.
Si es un caso de exámenes en centros especializados, deberás obtener una cita y acercarte al centro con la orden médica respectiva.
Red de clínicas y centros médicos afiliados a La Positiva EPS
Atenciones particulares por reembolso
Si eres afiliado, puedes solicitar la devolución o reembolso de los gastos médicos incurridos en las siguientes situaciones:
Atenciones de emergencia en lugares donde no existen clínicas afiliadas a la EPS.
Atenciones de tipo ambulatoria u hospitalario con médicos particulares no afiliados o en clínicas no afiliadas siempre y cuando el plan de salud del afiliado cuente con la opción de reembolso.
Recuerda que todos los gastos deben estar debidamente sustentados con comprobantes de pago, recetas, informes, resultados de exámenes, etc.
Procedimiento para solicitar un reembolso:
1. Debes pedir la solicitud de reembolso en el área de recursos humanos de la empresa, en las oficinas de La Positiva EPS o descargarla de la página Web Solicitud de reembolso
2.
Completar con letra legible todos los campos de la solicitud.
3.
El médico que te trató debe llenar la información indicando la fecha de consulta, la impresión diagnostica, signos y síntomas, tiempo de enfermedad, indicaciones y observaciones. La solicitud de reembolso carece de valor si no tiene la firma y sello del médico tratante.
4.
Presentar documentación necesaria para consultas y procedimientos médicos:
a.
Facturas originales con sello de cancelada expedida a nombre de LA POSITIVA S.A. ENTIDAD PRESTADORA DE SALUD con RUC 20601978572
b.
Recibos por honorarios profesionales originales de cada médico, expedidos a nombre del paciente. Los recibos por honorarios deben detallar los procedimientos realizados y sus costos individuales.
c.
En el caso de medicamentos, debes presentar recetas originales de los medicamentos adquiridos. La receta debe incluir: nombre del medicamento, cantidad prescrita y tiempo de tratamiento, fecha y firma del médico tratante.
d.
En caso de tratamientos crónicos, se te reembolsará los gastos de medicamentos hasta por un máximo de 90 días calendario. Se aceptará una copia de Solicitud de Beneficios debidamente llenada y firmada por el médico tratante. El periodo de validez de la Solicitud de Beneficios en estos casos será de 90 días calendario.
e.
No se aceptarán gastos originados por automedicación, insumos o vacunas, tickets ni boletas de venta.
f.
Para exámenes auxiliares o procedimientos: Orden de atención con fecha, firma y sello del médico tratante así como resultados de los mismos.
g.
En el caso de medicina física y rehabilitación deberás presentar el informe médico de la especialidad consignando etiología de la enfermedad, tipo de procedimiento realizado, fecha de cada una de las sesiones y el tiempo que deben realizarse las mismas.
h.
Para hospitalización quirúrgica o médica: Pre liquidación de la clínica con detalle de los costos de cada concepto y/o honorarios, Reporte Operatorio, Hoja de Anestesia (en caso presente honorarios de Anestesiólogo), resultados de Anatomía Patológica, en caso lo amerite, recibo de honorarios individual y detallado por cada médico en casos de interconsultas y copia de la historia clínica con el registro de las atenciones realizadas por cada médico.
i.
La Positiva EPS se reserva el derecho de solicitar al afiliado la documentación necesaria adicional sobre lo indicado anteriormente.
Debes presentar los expedientes dentro de los 90 días posteriores a la fecha de atención inicial, éstos son evaluados por el equipo de auditoria médica para determinar la pertinencia médica de la atención y fijar el monto a reembolsar al afiliado luego de haber observado el tarifario de La Positiva EPS y deducido los copagos correspondientes que se indican en el plan de salud.
Transferencias a EsSalud
Si eres un afiliado regular, tus derechohabientes legales y tú pueden solicitar a la EPS ser transferidos a EsSalud para el tratamiento de enfermedades de capa compleja, para ello deberán llenar el formato respectivo y luego proporcionarlo al médico tratante para completar la información médica requerida. Una vez completada la información el afiliado deberá entregar el formato a la EPS y ésta coordinará con Essalud la transferencia respectiva.
El proceso culmina con la recepción del paciente en Essalud – Formato de referencia