Exclusiones y limitaciones del PEAS:
Procedimientos o terapias que no contribuyan a la recuperación o rehabilitación del paciente, sean éstos de naturaleza cosmética, estética o suntuaria.
Cirugías electivas (no recuperativas ni rehabilitadoras).
Cirugía plástica y estética.
Odontología estética.
Tratamientos de ortodoncia y periodoncia.
Curas de reposo y del sueño.
Lentes de contacto.
Daños ocasionados por intento de suicidio o lesiones autoinflingidas.
Prótesis, órtesis y otros (sillas de ruedas, anteojos, plantillas ortopédicas, corsés, etc.), así como los procedimientos, terapias o intervenciones más complejas de alto costo y con baja posibilidad de recuperación.
Otras exclusiones que están contempladas en la ley vigente.
Exclusiones y limitaciones de la capa compleja:
Procedimientos o terapias que no contribuyan a la recuperación o rehabilitación del paciente, sean éstos de naturaleza cosmética, estética o suntuaria.
Cirugías electivas (no recuperativas ni rehabilitadoras).
Cirugía plástica y estética.
Odontología estética.
Tratamiento de periodoncia y ortodoncia.
Curas de reposo o del sueño.
Lentes de contacto.
Pre-existencias salvo para el caso de los diagnósticos que se encuentren comprendidos en lo señalado por la Ley N° 29561 que pertenece al PEAS.
Enfermedades, lesiones y/o defectos congénitos y/o adquiridos al nacer, de origen genético (hereditario o no hereditario), con excepción de los niños concebidos dentro de la vigencia del plan de salud y cuya inscripción sea dentro del mes de nacimiento, y/o para aquellos que hayan tenido cobertura de este beneficio en una EPS anterior y tengan derecho a continuidad de cobertura de acuerdo a la Ley N° 29561 – Ley que establece la Continuidad en la Cobertura de Preexistencias en el plan de salud de las Entidades Prestadoras de Salud.
Enfermedades, lesiones y/o defectos congénitos y/o adquiridos al nacer, de origen genético (hereditario o no hereditario) no diagnosticados, a excepción de las Malformaciones Arteriovenosas Cerebrales (MAV), Comunicación Interauricular del Corazón (CIA) y Quiste Tirogloso, sólo si se detalla específicamente en el plan de salud.
Tratamientos médicos y/o quirúrgicos para la obesidad (cualquiera sea el grado), así como programas de reducción de peso y sus complicaciones, así como tratamientos médicos o quirúrgicos relacionados a ginecomastia, gigantomastia o diástasis de músculos rectos del abdomen.
Trastornos Mentales y del Comportamiento, del Código Internacional de Enfermedades CIE 10, que incluye drogadicción y alcoholismo; a excepción de lo detallado específicamente en el beneficio de Salud Mental en el plan de salud.
Todos los tratamientos relacionados a la infertilidad y/o fertilización asistida. Tampoco se cubren los tratamientos anticonceptivos en general, el costo del DIU (dispositivo intrauterino) y sus complicaciones, a excepción del procedimiento de inserción y extracción del DIU. Tampoco procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos relacionados al cambio de sexo.
Tratamiento para pérdida de cabello.
Tratamientos quirúrgicos y procedimientos para insuficiencia venosa superficial de extremidades como várices y telangiectasias.
Vitaminas, minerales (excepto los cubiertos en el Programa de Maternidad), productos nutracéuticos o preparados de nutrición oral o enteral con fines suplementarios (excepto los utilizados como parte del manejo hospitalario).
Medicamentos o productos de propiedades antiasténicas, reconstituyentes y energizantes, estimulantes del apetito, anorexígenos, estimulantes de funciones intelectuales cerebrales (nootrópicos) y recursos terapéuticos naturales.
Terapia inmune (desensibilización) para alergias, inmunoestimulantes, terapias biológicas preventivas y vacunas que no correspondan a las indicadas en el plan de salud.
Accidentes y enfermedades con o sin complicaciones y/o consecuencias médico-quirúrgicas ocasionadas por el consumo de alcohol, psicofármacos, drogas ilícitas y estupefacientes.
Medicamentos, equipos, dispositivos, implantes o insumos médicos utilizados o de reciente implementación que no hayan sido aprobados por la FDA (Food and Drug Administration) para el diagnóstico solicitado, los cuales deben contar además con beneficio clínico y de significancia estadística demostrados a través de la evaluación sustentada en Medicina Basada en la Evidencia. Se consideran para beneficio de cobertura únicamente los niveles de evidencia 1++, 1+ ó 2++ y por ende los grados de recomendación A o B según los parámetros del SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network). Para más información puedes consultar a: www.sign.ac.uk.
Medicamentos aprobados por la FDA pero no pertinentes para diagnósticos diferentes para los que fueron aprobados, así como los indicados expresamente en el anexo M1.
Medicamentos y/o tratamientos utilizados con fines placebo o de utilidad no demostrada.
Dispositivos para la columna: separadores interespinosos e invertebrales (Coflex, Diam, DCI, entre otros). Tampoco se cubren las cirugías híbridas de columna ni los procedimientos mínimamente invasivos: nucleoplastía, radiofrecuencia, discectomía láser, infiltración o neurolisis facetarías, proloterapia, ozonoterapia ni biacuplastía.
Tratamiento de la enfermedad, complicaciones y consecuencias de la infección por el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) en cualquiera de sus estadíos, a partir de su diagnóstico serológico, salvo que se detalle específicamente en el plan de salud.
Cuidado podiátrico efectuado por personal no médico, así como cuidados de los pies relacionados con callos, pies planos, arcos débiles, pies débiles y soportes de zapatos de cualquier tipo, así como de zapatos y plantillas ortopédicas, salvo que se detalle específicamente en el plan de salud.
Atenciones a domicilio en general, así como cuidados particulares de enfermería o técnicas de enfermería, durante la hospitalización o en el domicilio.
Gastos por concepto de compra de sangre, plasma, hemoderivados, tejidos ni órganos. Tampoco se cubre la albúmina humana, plasma rico en plaquetas ni tratamientos que impliquen el uso de células madre (Stem Cell).
Tratamiento con Hormona de Crecimiento.
Medicina complementaria, alternativa y/o tradicional como acupuntura, homeopatía, quiropraxis, así como atenciones, tratamientos o procedimientos realizados por personas que no sean médicos profesionales colegiados.
Ortesis (como silla de ruedas, anteojos, corsés, entre otros) ni prótesis externas (oculares, de extremidades, implante coclear, audífonos, implante mamario, prótesis dentales, entre otros), a excepción de los lentes intraoculares monofocales en caso de cataratas.
Estudios, diagnósticos ni tratamiento para disfunción eréctil y trastornos de la libido.
Cirugía odontológica. Tampoco se cubren los implantes dentales, los gastos relacionados con la higiene bucal ni las prótesis dentales. Las prótesis dentales sólo se cubren en caso de accidentes.
Gastos por el tratamiento de problemas en la mandíbula, así como el síndrome temporomandibular, craneomandibular, desórdenes u otras alteraciones relacionadas con la unión entre la mandíbula, el cráneo y los músculos, nervios y otros tejidos en esa articulación.
Prácticas y/o carreras de automovilismo, motos terrestres y acuáticas, ala delta, paracaidismo, escalamiento de montaña, parapente, vuelo libre, práctica hípica, cacería mayor, pesca submarina, sandboard, surfing, puenting ni otras prácticas deportivas de similar peligrosidad.
Atenciones médicas o de salud (tratamientos, medicamentos o procedimientos), realizadas o procedentes del extranjero, sea por enfermedad o accidente.
Lesiones o enfermedades adquiridas como consecuencia de actos de guerra, revoluciones, energía atómica o durante la prestación del servicio militar en cualquier fuerza, así como las que resulten de la participación activa en alteraciones del orden público, huelgas, motines, conmociones civiles, terrorismo, actos delictivos o criminales.
Gastos por chequeos médicos y despistaje de enfermedades, a excepción de lo comprendido en el beneficio Preventivo Promocional del plan de salud.
Estudios, procedimientos y tratamientos médicos o quirúrgicos oncológicos que no hayan sido considerados en las categorías de evidencia y consenso nivel 1 o 2A por la NCCN (National Comprehensive Cancer Network de Estados Unidos de Norteamérica). Para más información puedes consultar a: www.nccn.org.
Compra o alquiler de equipos médicos tales como: glucómetros, termómetros, tensiómetros, respirador o ventilador mecánico, pulsoxímetro, nebulizadores, cama clínica, aspiradores, dispositivos CPAP, estimulador cerebral, equipos ambulatorios para rehabilitación, entre otros.
Estudios, pruebas o screening genéticos, a excepción de cariotipo para niños nacidos en el plan de salud de la empresa empleadora actual y dentro de la pertinencia médica. También se cubren los estudios genéticos para cáncer recomendados por la NCCN para fines terapéuticos.
Kits de pruebas rápidas para diagnóstico de embarazo en orina.
Tratamientos para trastornos de déficit o hiperactividad en la atención.
Bloqueadores solares para fines preventivos y estéticos, así como productos dermatocosméticos, despigmentantes, pigmentantes y productos para higiene personal.
Viscosuplementación para condromalacia patelar y para patologías articulares, excepto en osteoartrosis de rodilla.
Referente al Trasplante de órganos, las exclusiones por las que no se pagarán los beneficios por cualquier tratamiento, procedimiento, servicio, cirugía o suministro son:
Gastos por complicaciones o consecuencias relacionadas a diagnósticos o tratamientos no cubiertos por el plan de salud contratado.
Condiciones que provengan como resultado de o tengan relación a un trasplante que no sea de los órganos cubiertos o que no haya sido previamente aprobado por la EPS.
Trasplantes experimentales.
Equipos artificiales o mecánicos, así como artefactos diseñados para reemplazar órganos humanos.
Exámenes, evaluaciones, estudios de histocompatibilidad y pruebas de selección de posibles donantes.
No aplica el reembolso de gastos relacionados a trasplantes en el Perú ni en el extranjero.
IMPORTANTE: Si algún diagnóstico o atención no tuviese cobertura y por error la EPS dio el pase a la cobertura, la EPS no estará obligada a continuar asumiendo los gastos relacionados a dicho tratamiento.